湿热病证理论探讨及临床应用 - 学术经验整理 - 全国基层名老中医药专家王洪京传承工作室

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湿热病证，就季节而言四季均可发生，尤以夏秋季节为甚; 就地域而言，东南沿海一带，气候温热潮湿，湿热为患更多。近年流行病学调查研究证实，湿病 (包括湿热病) 在人群中的患病率高达 10.55～12.16%，且西北地区发病也逐渐增多。

联系临床实际，现代医学的一些疾病诸如流感、肠伤寒、痢疾、胃炎、消化性溃疡、肠炎、肝炎、关节炎、泌尿系感染、盆腔炎等，从中医病因学来分析，常与感受湿热病邪有关，足见其发病之广，为害之大。

更值得指出的是，现代自然环境和人们生活条件的改变，湿热病证的发病率有明显上升趋势，如工业废气排放污染空气，导致全球气候变暖; 生活和工作场所普遍使用空调，使人汗液排泄不畅，热郁体内; 以及不良的饮食习惯，如嗜食肥甘、炙煿之物等，均易招致湿热病证的发生。

古今温病学医家对湿热病证论述较多，一般认为湿热病证是指温病中的一类证候，它包含外感湿热病邪所引起的一类病证，如湿温病，也包含温热夹湿所致的多种证候。但是，临床证明在内科杂病及其他各科中有关湿热证的特点及其病理表现所见不少，可见湿热病证范围较为广泛，其临床价值日趋重要。

湿热病邪引起的疾病虽涉及内、外、妇、儿、五官各科，但湿热病证的病变重心在脾胃。因此，临床上消化系统湿热病证最常见，加强对消化系统湿热病证的研究，意义十分重大。

**一、湿热病证的定义与范围**

㈠定义 湿热病是指由湿热病邪所引起的诸多病症的总称，在外感疾病和内伤杂病中均可见之。临床上常以身热缠绵，胸脘痞闷，身重体倦，小便短而黄赤，口渴不引饮，舌苔黄腻，脉象濡数为主症; 以发病慢，病程长，缠绵难愈为特点。

湿热与湿温的关系

古代文献大多混称，但也有少数医家，如雷少逸则认为：“断不可混湿温为湿热，理当分列湿热、湿温二门。” 但现在一般认为，从中医病因学来看，“温乃热之渐，热乃温之甚”，湿温与湿热，其感受邪气别无二致，湿热可以涵盖湿温，湿温病当属湿热病的范围。

㈡范围 从临床来看，湿热病所涉及的病种很多，诸如内、外、妇、儿、五官等科好多疾病，可表现为中医湿热病的临床表现，用湿热病的方药进行治疗，常能获效。

由此可见，湿热病是笼统的病名，不是特指某一种病，其内涵丰富，涉及现代医学诸多病症，这点必须首先明确。

㈢对湿热 “病” 与“证”的理解及其引申之义

证：是指内在脏腑变化和病因相结合的症候群。

病：是有一定发生发展演变传化规律的独立疾病。

证不同于病，证可见于各种疾病的某个阶段，是说明不同疾病的某个阶段的内在脏腑气血、津气的运行与化生状态以及邪正对比关系，如暑温中的暑热夹湿困阻中焦之证与湿温病中的湿热中阻之证，均和胃热脾湿、升降失调的病理有着密切关系，因此以上两病可互相参照，正如吴鞠通所说：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。”

另外，证比病更具有临床 “广泛性”、“灵活性”、“准确性”。

“广泛性” 在于一个证可见于多个病中;

“灵活性” 在于它不局限于病，有是证，即可治;

“准确性” 在于即使在病的诊断尚不清楚时，以证辨治，亦可收到明确、具体的疗效。

**二、湿热病证源流**

中医有关湿热病证的理论和实践，源远流长。

㈠早在秦汉时期，随着中医基本理论体系的形成，有关湿热病证的证、因、脉、治，即有记载

《素问 · 生气通天论》云：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。” 是把筋肉拘痿的原因归咎于湿热。

《难经》更明确的将湿热所致的湿温病，列入广义伤寒的范畴，该书 “五十八难” 说：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”揭示湿温是外感热病中的一个独立的病种，为后世深入研究湿温病开了先河。

张仲景《伤寒杂病论》中虽无湿温病名，但有关湿热引起的病证及治疗，却不乏记载。如所论黄疸、痞、痹、疟疾、湿、呕吐、下利等病证，其辨证论治，每以湿热为着眼点，尤其是所创立的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、白头翁汤、葛根黄芩黄连汤等方剂，为后世治疗湿热所引起的诸多病症，在立法处方用药上树立了楷模，影响深远。

㈡宋金元时期，对湿温的病因、症状、治疗、和禁忌等认识，有了较大的进展

宋 · 庞安时《伤寒总病论》云：“治湿温……，白虎汤主之。”

《类证活人书》则以白虎加苍术汤治湿温，湿热两顾，较之单纯用清热之白虎汤，更为对证。

刘河间倡 “六气化火” 说，认为湿为土之气，因热而怫郁，不得宣行，停滞为患，并创立天水散 (滑石、甘草) 等方，开清热利湿之法门。

朱丹溪更发展了《内经》湿热病因学说，认为东南卑湿，气候温热，“六气之中，湿热为患，十之八九”，所制二妙散，乃治湿热经世名方。

㈢明清时期，随着温病学说的不断发展和成熟，研究湿热病证的医家，代有其人，成就卓著

明 · 吴又可《瘟疫论》所创制的达原饮一类方剂，用于湿温邪踞膜原之证，效验频多。

清代温病大家叶天士，对湿热病阐发尤多，如说：“有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多; 在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。” 对湿热病的成因和转化，作了深刻的阐述; 在治法上提出 “渗湿于热下，不与热相搏”; 所创清热化湿的甘露消毒丹被临床广泛应用。

清代医家薛生白，对湿热病更有研究，成就益彰。明确提出了湿热病的发病机制是：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。” 病变部位：“属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。” 在论治上制订了：芳香宣透、清开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、清热利湿等治法。

继叶、薛之后，吴鞠通《温病条辨》对湿温病分三焦论治，详述上、中、下三焦各个阶段的主要临床表现及治法，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、薏仁竹叶散等不少名方，大大丰富了治疗湿热病的内容和方法。

王孟英是晚清著名的温病大家，他对湿热病也有精心的研究，曰：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽; 湿得热则蒸腾而上薰，故愈橫。两邪相合，为病最多。”

㈣近代对湿热病证研究有素的医家亦不乏其人

丁甘仁应用薛生白湿热理论指导临床实践，治湿热病每获良效。

胡安邦著《湿温大论》，系统地论述湿温的病因、病机、辨证、治疗，详列治疗本病的各类要药以及用药禁忌。

㈤现代医家，对湿热病证的临床和实验研究均有较大进步

在临床上

运用湿热理论治疗流行性感冒、流行性乙型脑炎、流行性出血热、病毒性肝炎、细菌性痢疾、急慢性胃肠炎、消化性溃疡、泌尿系感染、盆腔炎、小而夏季热、湿疹等诸多疾病，积累了丰富的防治经验。

在实验研究方面

如湿热证动物模型业已建立，为深入研究湿热证创造了有利条件; 湿热病证的微观病理变化逐步被揭示，检测方法和指标亦有新的发现，这对于湿热病证候的客观化、规范化，无疑起到积极地促进作用。

另外，近年在临床上对湿热病证，特别对消化系统湿热病证也进行了一些研究。

近年发表的有关湿热病证的论文：

①《疏肝利胆排石口服液治疗急性结石性胆囊炎 (肝胆湿热证) 的临床与实验研究》，山东中医药大学学报 1999 年第 5 期

②《灭幽愈疡合剂治疗 HP 相关性消化性溃疡 (脾胃湿热证) 临床研究》，山东中医杂志 2000 年第 12 期

③《灭幽愈疡合剂治疗 HP 相关性消化性溃疡 (脾胃湿热证) 实验研究》，山东中医杂志 2001 年第 9 期

④《结肠安灌肠治疗溃疡性结肠炎 (大肠湿热证) 临床研究》，山东中医杂志 2001 年 12 期

⑤《清热化湿愈疡合剂对实验性胃溃疡 (脾胃湿热证) 的影响》，中国中医急症 2006 年 7 期

⑥《清热化湿合剂治疗胆汁反流性胃炎 45 例疗效观察》，山东中医杂志 2006 第 10 期

⑦《消化性溃疡脾胃湿热证的理论探讨》，中医研究 2008 年 4 期

⑧《消化性溃疡脾胃湿热证中医临床流行病学调查研究》，山东中医药大学学报 2010 年 3 期

近年完成的有关湿热病证的科研课题

①《疏肝利胆排石口服液治疗急性结石性胆囊炎 (肝胆湿热证) 的临床与实验研究》(硕士课题)

②《灭幽愈疡合剂治疗 HP 相关性消化性溃疡 (脾胃湿热证) 临床与实验研究》，获 2001 年度枣庄市科技进步 3 等奖

③《结肠安灌肠治疗溃疡性结肠炎 (大肠湿热证) 临床研究》，获 2002 年度枣庄市科技进步 2 等奖

④《消化性溃疡脾胃湿热证的构建》(博士课题)

⑤《清热化湿愈疡合剂对实验性胃溃疡 (脾胃湿热证) 的影响的实验研究》，获枣庄市 2006 年度科技进步 2 等奖

⑥《消化性溃疡脾胃湿热证中医临床流行病学调查研究》，山东省中医药管理局组织的专家鉴定，达到国内领先水平。

因此，在科学技术日新月异的今天，随着中西医结合和中医现代化得逐步深入，富有中医特色的湿热理论必将进一步得到继承和发扬，湿热病证的本质必将被揭示，前景是十分广阔的。

**三、湿热病证病因病机阐发**

湿热病证内缘脾肺肾，外感风湿热暑邪

㈠病因

1. 外因

感受风湿热暑邪。它的发病与时令、地域有着密切的关系。

①就时令而言

吴鞠通说：“湿温者，长夏初起，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。” 王孟英也说：“既受湿，又感暑也，即是湿温。”

盖夏秋季节，尤其是夏末秋初之时，气候溽湿，天之热气下迫，地之湿气上腾，湿热交蒸，人在气交之中，怯者着而为病。

因此，湿热病的发生和流行，有一定的季节性。但也有冒雨涉水，久卧湿地，致湿邪侵犯体内，郁久化热而病者，此不为时令所限，不可不知。

②就地域而言

东南土地多湿，气候温热，常湿热交蒸，故湿热发病尤多。

③自然环境和人们生活条件的改变

现代如工业废气排放污染空气，导致全球气候变暖; 生活和工作场所普遍使用空调，使人体汗液排泄不畅，热郁体内; 以及不良的饮食习惯，如嗜食肥甘、炙煿之物等，均易招致湿热病证的发生。

2. 内因

虚：①脾胃素虚，中气不足，脾胃运化功能失健，是湿热病证发病的主要内因 (“不夹内伤，中气实者，其病必微”);②肺肾不足，可致湿热上受与下受。

实：酒客、嗜冰饮冷者，致停湿蕴热。

薛生白所谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪。”

3. 湿热合邪的特异性

湿热合邪，热处湿中，湿居热外，在病情上较之单纯湿邪或热邪为患更为复杂、严重。证之临床，湿热病往往病势缠绵，锢结难解，非若湿邪燥之能化，热邪清之能解，前人曾以 “如油入面，难分难解” 来形容其病情之复杂和顽固性。

㈡病机

有以下几个特点：

1. 邪由口鼻而入，直趋中道，归于膜原

薛生白说：“湿热之邪，由表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。” 说明消化道是湿热病邪的主要传入途径，少数则从肌表侵袭。

薛氏还说：“邪由上受，直趋中道，故病亦多归膜原。”

“膜原” 之说，始于《内经》，明代吴又可《温疫论》发挥最祥，谓其部位：“内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。”

薛氏继承了吴又可的理论，强调邪归膜原，提示湿热病邪既可发散于表而见湿热表证，又可内侵于里出现脾胃湿热的气分证，为阐明湿热病的发病机制提供了有力的依据。

2. 病变重心在于脾胃

薛生白谓：“湿热病属阳明太阴经者居多。”

何以故也? 因胃为水谷之海，脾为湿土之脏，职司运化，若脾胃功能失健，不仅内湿易生，而且外湿也易侵入。诚如章虚谷所注：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”

证诸临床，在湿热病的过程中，中焦气分证候往往持续时间最长，而脾胃证型亦最常见，充分说明湿热病的病变重心在脾胃，是有生理、病理学基础的。

3. 湿性粘滞重浊，易阻气机

人身气机贵于通畅，气机通畅则邪无容留之地且不易入，已入之邪亦容易祛除，正如《金匮要略》所说：“五脏元真通畅，人即安和。”

盖湿为有形之邪，其性粘滞重浊，若侵入人体，最易阻遏气机，导致表里出入受阻，上下气机紊乱，于是诸证丛生。

可见，湿热病的病机，也以气机阻滞为基本特征。临床上治疗湿热病之所以重视通调气机，特别是注重开上、宣中、导下，原因即在于此。

4. 邪从湿化热化，随人体体质而定

对于体质与病邪从化的关系，《医宗金鉴》有段名言：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。” 章虚谷也明确指出：“六气之郁，有阴阳不同，其伤人也，有随人身阴阳强弱变化而为病。”

这种 “病之阴阳，因人而变”、“邪气因人而化” 的观点，是中医发病学和病理学的特点之一。

联系湿热病来说，薛生白有曰：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。” 说明由于个体体质之差异，中气盛衰之不同，决定气分证有两种不同的证型，即中气实者，阳气旺，湿从热化，病变则在阳明胃，表现为热重于湿; 中气虚者，阳气不足，湿热之邪，留于太阴脾，表现为湿重于热。

足证湿热邪气的从化及病机的转归与体质有着密切的关系。

由于现代人群体质出现了形盛体实、痰湿 (或湿热) 蕴积的特点和倾向，近年来人们罹患湿热病证的人逐渐增多。

附：现代人群体质出现了形盛体实、痰湿 (或湿热) 蕴积的特点和倾向及促成因素

体质受环境因素的制约, 旧中国长期处于半封建半殖民地社会, 以五谷杂粮为食的中国广大劳动人民食不果腹, 多表现为虚弱体质特征。如今伴随现代文明社会的到来, 人们不仅解决了温饱问题, 而且正向着小康生活迈进, 在生活水平不断提高的同时, 为适应快节奏的工作和日益激烈的竞争, 生活方式亦随之发生改变, 以及环境因素的变化, 使现代人的体质出现了形盛体实、痰湿 (或湿热) 蕴积的特点和倾向。

1. 饮食结构改变

由于生活水平的提高, 人们的饮食结构和饮食习惯亦出现了显著的变化, 大量摄食肥甘厚味, 强食夺饮已成为普遍现象, 以及个别地区嗜食辛辣之物, 在使人们出现形盛体实的同时, 亦对健康产生了不利的影响。中医学认为过食肥腻则生热, 过饮甘甜则生湿, 湿聚成痰, 痰湿、湿热蕴久必然导致体质变异。

2. 嗜好烟酒

经济的发展为一些不良嗜好提供了条件。我国每年的烟、酒消费量均居世界首位, 长期过量吸烟、喝酒必然使体质产生变化, 对痰湿 (或湿热) 体质的形成起了促进作用。酒为熟谷之液,“恣嗜酒, 胃多湿热”。有学者认为:“香烟燥热, 极易损伤肺阴, 肺为水之上源, 肺气受损, 肺气宣发和肃降失常, 水液代谢失调, 所以痰湿内生。”

3. 精神压力

人作为社会生活中的一员, 其健康和疾病均受社会环境的影响, 中医特别强调 “形神一体” 观。由于体质是躯体素质与心理素质的综合体, 脏腑功能与情志之间的联系具有相对稳定的特异性。因此, 长期的不良心境在某种程度上会引起躯体素质的变化并最终导致体质的变异。当今社会生活的急剧变化, 竞争意识的空前提高, 人际关系的复杂化, 极易使人们精神紧张、焦虑不安、情绪急躁, 这些往往造成肝气郁结, 郁久化热或肝郁克脾, 脾失健运, 湿浊内生, 聚湿生痰。这也是形成痰湿 (或湿热) 体质的因素之一。

4. 环境因素

现代随着自然环境和人们生活条件的改变, 如工业废气排放污染空气, 导致全球气候变暖、温室效应、强紫外线照射等。有人探讨发现太阳黑子活动与人的体质状况密切相关, 强辐射可引起头昏、头痛、胸闷、多汗、鼻衄、胃肠功能失调等, 按中医辨证多属内热。可见气候的巨大变化以 “阳热” 为主。另外, 由于生活和工作场所普遍使用空调, 使夏季室外酷暑炎热, 室内冷气习习; 冬季户外冰雪凛冽, 屋内暖气融融。这样可使人汗液排泄不畅, 热郁体内, 或体内浊气闭阻化湿为病。

以上因素极易导致人体向形盛体实、痰湿 (或湿热) 体质的转化。

5. 湿性散漫，蒙上流下，传变多端

由于湿性散漫，具有蒙上流下的特性，特别是湿热相合，热蒸湿动，湿热邪气极易弥漫全身，波及三焦。

诚然，湿热病变以脾胃为重心，但中焦之湿热，既可熏蒸上焦，又可波及下焦，从而影响多个脏腑的功能，造成一身表里上下交相为患。

**四、湿热病证诊断述要**

湿热病证的诊断，与其他疾病一样，须以问、望、闻、切四诊所搜集的信息为依据，进行全面分析，综合研究，才能得出。

具体地说，主要应根据发病季节、临床症状与体征、病情传变等几个方面。

㈠发病季节

夏秋季节，特别是夏末秋初，因气候炎热，雨湿较多，因此是湿热病的高发时期。

发生在其他季节的有湿热表现的疾病，亦可诊断为湿热病。

㈡传染性

湿热病中有一些疾病具有传染和流行的特点，尤其是湿温病。当然，一些属于杂病范围的湿热病证，并不引起传染和流行。

㈢临床症状和体征

症状表现多样

1. 发热：大多表现为身热不扬，或午后身热，或热型稽留，汗出而发热不退。

2. 口渴：初起一般为口粘不渴，或渴不引饮。

3. 胸腹症状：常感胸闷腹胀。

4. 黄疸：一般表现为面目肌肤黄色鲜明。

5. 躯体症状：多见全身困重乏力。

6. 二便情况：小便一般短少，尿色浑浊或黄赤; 若湿重者大便恒多偏溏，或胶腻而滞下不爽。

7. 食欲：胃呆纳少，或伴呕恶。

8. 白 pei: 乃因热蒸湿遏则卫气不畅而致。

9. 舌苔：湿热病的诊断重在望舌，在辨别湿与热孰轻孰重上尤有意义。舌苔腻是本病的必要条件。若湿重者，苔多白腻或厚白腻; 热重者，苔多黄腻或厚黄浊腻。

10. 脉象：多见脉濡数或滑数。

**五、湿热病证的辨证关键**

湿热病证的辩证，临床应掌握以下要点和关键。

㈠明确提纲得要领

湿热病症情复杂，变化多端，但初起必有其特有的症状可资识别。

如薛生白在《湿热病篇》开宗明义地指出:“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。” 薛氏称 “此条乃湿热证之提纲也。”

所谓 “提纲”，是指这些症状最能反映湿热病的特点，最有代表性，医者明乎此，便能在错综复杂的病情中，抓住疾病的关键，确立诊断。

痞、腻主湿存; 寒、热明表里; 汗、渴辨热势

1. 痞 痞者不通也。邪从口鼻而入，胸腔是必经之地，因湿热蕴蒸，肺脾心胸气机阻滞，常见胸闷、脘痞; 或咳嗽不爽、恶心呕吐。

2. 苔腻 乃因湿热郁蒸，胃浊上泛而致。湿热病证初起见舌苔浮白腻; 若湿见化热，舌苔转黄腻。

3. 恶寒 湿遏阳郁，热不外达所致。恶寒为邪偏于表。

4. 发热 湿热病证初发阳明、太阴之表，卫气同病，发热不重; 继而湿热久郁，邪入阳明太阴之腑，湿遏热伏，热蒸湿动，则但热不寒，即热势不高，午后较甚，不为汗解。

或见起伏热，发热间歇期仍可因湿遏阳气而恶寒，可见有一分恶寒就有一分湿郁。

5. 汗出 湿热交阻，热蒸阳明，则汗出。

由于湿郁气机，则以头汗偏多，或上半身有汗，或胸腹有汗，或下半身有汗，并且时有汗出，汗出不畅，汗少时身体沉重，或汗出怕冷。

6. 口渴 湿阻则津气不升，故口渴; 热郁湿蒸，湿浊上泛，故不欲饮。若湿热化火化燥，热势较重，重伤津液，可见口渴引饮。

因此，痞、舌是辨湿热之关键，湿存则必见胸脘痞满和苔腻; 寒热可辨脾胃表里部位; 汗出异常、口渴异常主要判断热势轻重。

㈡湿热轻重须分清

湿热病证的辨证，其主要的关键在于辨清湿与热之孰轻孰重。

一般来说，湿偏重者多见于脾阳素虚者，表现为湿邪蕴脾，清阳受困的证候; 热偏重者多见于胃阳素旺者，邪热炽盛，津液耗伤的证候。

从病期来看，湿偏重者多见于疾病初起及前期阶段，随着病邪的深入，湿邪化热，则渐次转变为湿热并重或热重于湿。

湿偏盛: 身热不扬，汗少而粘，面色淡黄，头重如蒙如裹，身重或痛，胸闷脘痞，腹胀，不渴，不饮，大便溏，小便不清，苔白腻，或白多于黄，脉濡缓。

热偏盛: 身热汗出而热不解，口渴欲饮，大便不爽或下利粘垢，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或滑数。

㈢病位浅深应审察

湿热伤人，病邪的传变一般由浅入深，由上及下，各阶段可出现不同的证候。

初期邪在卫分或上焦，病位较浅，以发热微恶风寒，午后热甚，身重体痛，头胀胸闷，舌白不渴，脉象濡缓为主症。

卫分之邪不解，则传入中焦气分，病位主要在脾胃，此阶段一般留连时间较长，可出现湿偏重、热偏重，或湿热并重等不同证型。

若湿热进一步化火化燥，重伤津液，则病邪可深入下焦营血，出现壮热，口干，神昏谵语，发斑疹，心烦不寐，甚或便血衄血，抽搐痙厥等心营受扰、肝风内动、耗血动血的危重证候。

结合临床实际，将湿热病邪侵犯各脏腑的主要临床证候、临床表现，简述如下：

病位 证候 主要症状

肺 湿遏卫阳证 恶寒少汗，身热不扬，头重如蒙，午后热深，四肢痠困，肌肉烦痛，口渴或渴不欲饮，舌苔白腻，脉濡缓。

心包 湿热蒙蔽 神识昏蒙，时清时昧，舌苔黄腻或浊

心包证 腻，脉象濡缓或滑数。

膜原 (半 邪阻膜原证 寒热如疟，恶心呕吐，脘腹满闷，纳

表半里) 呆，舌苔黄白而腻，或白如积粉，脉象弦数。

脾、胃 脾胃湿热证 身热不扬或稽留不退，脘闷腹胀，纳呆不饥，口粘不渴，或渴不引饮，或面目肌肤发黄鲜明如橘子色，大便溏滞，小便黄赤短少，舌红苔黄腻，脉象濡数。

大肠 大肠湿热证 下利粘液或便脓血或便如黄水，大便不爽，或里急后重，，或见肛门灼热，并见腹部胀满，脘闷纳呆，肢体困重，舌苔黄腻，脉滑数。

肝、胆 肝胆湿热证 寒热往来，胁肋胀痛，口苦呕恶，纳减厌油，或身目发黄，小便短赤，或阴囊湿疹，或睾丸肿胀热痛，在妇女则带下黄臭，外阴瘙痒，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

肾、膀胱 膀胱湿热证 尿急、尿频、尿痛，或小便淋沥不畅，尿色黄赤混浊，腰部酸重或胀痛，舌苔黄腻，脉滑数。

㈣邪正盛衰宜权衡

《素问 · 通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。” 在湿热病过程中，由于正邪双方的激烈斗争，至后期阶段，随着正气的不断耗损，往往出现虚证或虚中挟实之证。

**六、湿热病证辨治原则**

湿热病的治疗，总的原则是根据病邪之微甚，病位之浅深，正气之盛衰，以及湿与热之孰轻孰重等情况，随证立法，依法定方。

㈠宣畅肺气，气化湿化 (启上闸)

肺的生理功能是主气，性喜宣降，能通调水道，下输膀胱，为水之上源。停留在体内的水湿，有赖肺气的宣发和肃降，使之下输膀胱而排出体外。

湿邪伤人，初起肺卫受伤，肺气因而郁闭，失其宣降之职，致湿邪留滞为患，故治疗湿病宣畅肺气十分重要，达到气行湿也行的目的。

叶天士曰：“三焦病，先治上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化。”对湿热病的治疗，强调 “开上郁，从肺论治” 之法;《医原》更明确指出：“治法总以轻开肺气为主，肺主气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化…… 湿热治肺，千古定论也。”

药如杏仁、桔梗、枳壳、枇杷叶、苏梗、瓜蒌等。方如三仁汤、藿朴夏苓汤。适用于湿热在上者。

㈡健运脾胃，调其升降 (开支河)

湿热病的病变重心在于脾胃，调理脾胃功能，在治疗上显得特别重要。

盖湿为重浊之邪，最易阻碍脾运，升降为之逆乱，气机为之窒塞。因此，调整脾胃功能，要在助其运化，调其升降上下功夫。诚如吴鞠通所说：“中焦病重，故以升降中焦为要。”

临床上通过调和脾胃、升清降浊、调畅气机之法，以芳化、辛开苦降之品，达到湿去热清、升降有序的目的。

药如苍术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、蔻仁、藿香、薏仁等。方如甘露消毒丹、连朴饮等。适用于湿热在中者。

㈢前后分消，通利大小肠 (导下源)

通利大小肠，渗湿于热下，达到 “湿去则热孤” 和给邪以出路的目的。

药如二苓、泽泻、生薏仁、滑石、竹叶; 枳实、焦槟榔、晚蚕砂等。方如茯苓皮汤、枳实导滞汤等。适用于湿热在下者。

㈣着力气分，截断病势

湿热病留连气分时间较长，证候变化亦较复杂。正因为中焦气分的病变最多，所以 “当于中焦求之”，即重点应抓住气分阶段的治疗。

在气分阶段，除注意清除湿热病邪外，还应注意调理脏腑功能。脾胃为人体气机上下之枢纽，故应调理脾胃，升脾降胃; 足少阳胆为人体气机出入之枢纽，故还应注意和解少阳; 同时，宣肃肺气、通降肠腑之法，亦当具体配合应用。

㈤改善病理复杂的状态，尽早恢复脏腑的正常功能

湿热病邪侵入人体后，可导致多种病理状态，如湿热生毒、湿邪阻气、热邪伤阴、湿热酿痰、伤血成瘀、湿热化风等。因此，针对不同的病理状态分别选用解毒、理气、养阴、化痰、祛瘀、熄风之法。

㈥明悉三禁，宗而不泥

吴鞠通《温病条辨》对湿温病的治疗有 “三禁” 之说，谓 “汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。” 这是吴氏针对湿热病的病邪特性、病理变化和证候特点，提出诊治上的注意点，以防误治而造成不良后果，对临床确有一定的临床意义。

但临床上绝不能把它看做一成不变的定律，而应根据证情知常达变，灵活地加以掌握运用。

1. 关于禁汗问题

湿热病初起，可见头痛，恶寒，身重疼痛等症，这是湿伤肌表，卫阳被遏所致，似伤寒太阳病的表实证，亦类似温热病的卫分证。但湿为阴邪，其性粘腻，非若寒邪之用辛温一汗即解，温邪之用辛凉一表即退，所以麻桂、银翘之类俱非所宜。特别是辛温峻汗之剂，不仅不能达到祛除湿邪的目的，反而会助长热邪，使湿热蒸腾于上，清窍被蒙，而出现神昏，耳聋，目瞑等症。

然湿热既在肌表，舍解表之法，邪将何出?

薛生白治 “湿在表分”，用藿香、香薷、羌活、苍术、薄荷、牛蒡子等，不失发汗透邪之意，他还明确指出：“湿病发汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者当知所变通矣。”《金匮要略心典》也说：“故欲湿之去者…… 此发其汗，但微微似出之。” 是以汗法又未可摒弃也。

由此可见，湿热病初起，邪在肌表，汗法在所必须，只不过是禁用辛温大发其汗。至于具体用药，当结合湿热合邪的特性，宜于轻清透达，芳香宣化之品，如藿香、佩兰、薄荷、牛蒡子、芦根、苍术皮、大豆黄卷、竹叶等。

2. 关于禁下问题

湿热病以脾胃为病变重心，由于湿热久居脾胃，中焦气机不畅，升降失调，常可出现脘痞腹胀等类似胃腑积滞之证。此时若认为胃腑实热而投苦寒攻下，势必导致中阳受损，脾气下陷，遂使洞泄不止，若误施于脾湿偏重者，其后果尤为严重。

但湿热化燥，胃腑结实，或湿热挟滞，交阻胃肠，又当及时攻下。

3. 关于禁润问题

湿热病邪在卫气阶段，常可出现午后热甚、口渴等症，状若阴虚。盖湿为阴邪，自旺于阴分，故见午后热甚; 湿热内蕴，气机郁滞，不能敷布津液于上，故见口渴。若误认午后热甚为阴虚阳亢，口渴为津液耗伤，而投柔润滋阴药，与湿邪 (属阴) 同气相求，两阴相和，势必造成病邪锢结难解的局面，这是言其常。

至于变，当湿去热存，或湿热化燥，邪入营血，出现耗血动血，阴津劫伤的情况下，滋阴法又当必用。

**七、湿热病证常用治疗药物的分类**

收集整理历代名家治疗湿热病名方中常用药物，对其进行分类，总结出其一般用药规律，概括如下。

㈠辛温宣透，芳香化湿药

这类药物可简称为辛宣芳化药，就是用辛温芳香，轻扬宣透之品，宣畅肺气，疏通肌腠，使腠理通达，邪从表解。适用于湿热偏重于上焦者。常用药物: 藿香、白芷、苏叶、香薷等; 青蒿、杏仁虽非辛温之品，但其有透邪、、宣肺之功，也可纳入此类。

㈡辛温开郁，苦降燥湿药

这类药物可简称为辛开苦降药，就是用辛温药物与苦温、苦寒之品相伍，辛开苦降，燥化湿邪。适用于湿热偏重于中焦者。

常用的辛、苦、温药物有：半夏、苍术、砂仁、白豆蔻、草果、陈皮、厚朴、大腹皮、白术等。这些药物中，有的属于辛温，有的属于苦温，有的辛味与苦味兼而有之。

常用的苦、寒药物有：黄芩、黄连、栀子等。

因为中焦湿热病证有湿重于热、湿热并重、热重于湿的区别，所以临床中要视其湿与热的轻重，酌情选取药物。

湿重于热者：应取辛温与苦温之品，辛开苦降，开郁燥湿，湿去则热不独存。治疗此证候切勿早用寒凉，防其冰伏湿邪。

湿热并重者：应当辛温、苦温、苦寒并用，取其辛开苦降，燥湿清热之功。此证候虽然湿与热并重，但是应当考虑无形之热易清，而粘腻之湿难除，组方时仍应以辛、苦、温类药物为主，而酌用苦、寒。

热重于湿者：可以重用苦、寒，甚至辛、寒的石膏，咸、寒的寒水石也可加入。

㈢淡渗利湿药

这类药物可简称为利尿药，就是用淡渗利湿之品通利小便，使湿邪下趋，从小便而解。适用于湿热偏重下焦者。常用的药物有: 滑石、猪苓、泽泻、车前子、茯苓、薏苡仁等。这类药物的主要功效是利水渗湿，又兼有从湿中泄热之功。

如果热邪偏重者，则应再加入苦、寒清利之品，以增强其泄热之功，常用药物：栀子、苦参等。

湿热病证的病变部位虽然有，偏于上、中、下三焦某一部位的区别，但是因为其气氤氲，一般来说多呈弥漫三焦之势，所以治疗应当以其中心部位为主，而又兼顾三焦。也就是上述三类药物并用，以使湿热邪气分道而消。

㈣健脾醒胃药

脾主运化水湿，而湿邪又易困脾，在湿热病证中，往往呈湿盛脾困之态，所以治疗湿热病证的组方中，健脾之药必不可少。常用药物：茯苓、薏苡仁、白术等。这些药物，既有健脾作用，又是祛湿之品，所以临床使用率最高。

脾胃互为表里，二者升降相因，脾困不升则容易导致胃呆失降，在湿热病证中出现胃呆脘闷的症状，可以酌加醒胃消导之品，常用的药物有：砂仁、白豆蔻、山楂、神曲、麦芽等。

㈤理气行滞药

湿邪粘浊，最易阻滞三焦气机，所以治湿不用理气行滞之品，非其治也。常用的理气行滞药物：厚朴、枳实、、大腹皮、苏梗、藿香梗、、郁金等。

总之，先贤对湿热病证的治疗虽然组方遣药各有心得，但总不外乎辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿三类药物合用以兼顾三焦，同时伍以健脾醒胃、理气行滞之品，用之得法，湿热分消，脾运恢复，三焦之气自然通畅 ---- 人即安和。

**八、消化系统常见湿热病证**

㈠慢性胃炎

慢性胃炎，当属于中医 “胃脘痛”、“痞满”、“吞酸”、“嘈杂” 等病证的范畴。

【湿热与本病发病的关系】

湿热在本病的发病中起着重要的作用。究其湿热的成因，有因机体感受湿热之邪，侵犯脾胃; 有因饮食不节，如恣食肥甘辛辣，过饮烈酒，以致湿热内生; 更有因七情所伤，肝气郁结，湿随气滞，郁而化热所致者。凡此湿热之邪，虽成因各有不同，但均可归于中焦，损伤脾胃，导致脾失健运，胃失和降，是病乃发。

历代医家在论述胃痛、痞满、吞酸等病证的病因病机时，十分重视湿热之邪所起的作用。如李东垣《兰室秘藏 · 中满腹胀论》指出：“有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者。” 朱丹溪《丹溪心法 · 吞酸》也说：“吐酸是吐出酸水如醋，平时津液随上升之气郁结而久，湿中生热，故从火化，遂作酸味。”

【相关临床表现及相应治疗方法】

据临床所见，慢性胃炎由湿热引起或与湿热关系密切者，主要有以下 3 种证型。

1. 湿热中阻，胃失和降

症状：胃脘疼痛，有灼热感，脘部胀闷，食欲减退，胃中嘈杂，泛呕酸水，口苦，口臭，口渴不欲引饮，大便秘结或溏而不爽，小便黄，身重肢倦，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清化湿热，运中和胃。

方药：清中汤加减，连朴饮、甘露消毒丹亦可随证择用。

2. 肝气郁结，湿热互滞

症状：胃脘胀痛，引及胁肋，胀甚于痛，胸脘痞闷，嗳气吞酸，胃呆纳少，心情急躁易怒，口苦，口粘腻，小便黄，苔薄腻微黄或黄腻，脉沉弦。

治法：疏肝理气，清化湿热。

方药：方用柴胡疏肝散合左金丸、金铃子散，复加蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草、薏苡仁、黄芩等清化湿热之品。

3. 脾胃虚弱，湿热留连

症状：若脾胃气虚兼有湿热者，证见胃脘隐痛，或有灼热感，脘部痞闷，食欲不振，泛呕酸水，口中粘腻，短气乏力，面色萎黄，大便偏溏，舌淡红，苔薄黄腻，脉濡弱带数; 若胃阴不足兼有湿热者，证见胃部灼热隐痛，胃中嘈杂，似饥非饥，食欲减退，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔薄黄腻，脉细数。

治法: 脾胃气虚兼有湿热者, 治宜健脾益气，清化湿热; 胃阴不足兼有湿热者，治宜滋养胃阴，清化湿热。

方药：脾胃气虚兼有湿热者，方用六君子汤、参苓白术散、半夏泻心汤加减; 胃阴不足兼有湿热者，方用一贯煎、沙参麦冬汤汤加减。

以上各方，均可加入黄连、黄芩、蒲公英、半枝莲、藿香、薏苡仁、芦根之类以清热化湿。

㈡消化性溃疡

消化性溃疡，当属中医 “胃脘痛” 、“吞酸” 等病证的范畴。

【湿热与本病发病的关系】

中医认为，本病的病因与饮食不节、情志失调和脾胃虚弱的关系最为密切，而这三者的病理变化，均可形成湿热。因此，湿热是消化性溃疡不可忽视的致病因素。

【相关临床表现及相应治疗方法】

脾胃湿热证

症状：胃脘部灼热疼痛，痞胀不舒，口苦，口臭，泛酸，纳呆，口干不欲饮，恶心呕吐，大便偏溏，小便短赤，舌红，苔黄白而腻或黄腻，脉滑数或濡数。

治法：清热化湿，理气运中。

方药：连朴饮、甘露消毒丹、小陷胸汤等加减。

现代研究发现湿热型消化性溃疡，其发病常与感染幽门螺杆菌有关，而某些中药如黄连、黄芩、蒲公英等有杀灭和抑制该菌的作用，故在中医辨证的基础上，适当选用上述药物，可望提高疗效。

我们科针对幽门螺杆菌相关性消化性溃疡中医辨证属于脾胃湿热者，研制出了 --- 灭幽愈疡合剂 (由黄连、蒲公英、白花蛇舌草、陈皮、半夏、厚朴等组成)，经山东省药品监督管理局批准，应用于临床后取得了良好的疗效。同时，对于慢性胃炎中医辨证属于湿热证者也有很好的疗效。

㈢胆囊炎与胆石症

胆囊炎与胆石症，当属中医的 “胁痛”、“胆胀”、“黄疸” 等病证的范畴。

【湿热与发病的关系】

从中医病因学分析，胆囊炎与胆石症的主要病因是湿热，其病位在于肝胆、脾胃。究其湿热的成因，有受之于外者，即湿热之邪侵袭人体，脾胃肝胆最易受邪，于是脾胃失运化之权，肝胆失疏泄之职，而引起胁腹疼痛、脘闷纳差，恶心呕吐，面目发黄等症; 也有因饮食不节，嗜食膏粱厚味，或酗酒过度，或喜食辛热之物，致脾胃损伤，湿热内生，从而影响了肝胆的疏泄功能，其病乃成; 更有因情志不遂，郁怒伤肝，使肝失疏泄，横逆犯胃，致脾胃升降失调，运化不健，湿热由是而生，反过来又阻遏肝胆疏泄之功能，胁痛、黄疸诸症乃作。

结石的形成，多因湿热煎熬胆汁，结成砂石，阻滞胆道，而成胆石症。

【相关临床表现及相应治疗方法】

症状：胆囊炎与胆石症的临床表现相似，其由湿热引起者，证见右胁下胀痛或剧烈绞痛，放射至同侧肩背，寒战，发热，脘腹胀闷，饮食减少，厌油腻食物，恶心呕吐，或面目发黄，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

上述表现，多见于急性或慢性急性发作。

治法：清热化湿，疏肝利胆是其主要治法，并根据 “六腑以通为用” 的特点，常配合通腑泻实之法。

方药：龙胆泻肝汤加减。

我们科常用利胆排石汤 (自拟方)(由金钱草、黄芩、板蓝根、柴胡、炒枳壳、郁金、大黄、威灵仙等组成) 治疗胆囊炎与胆石症，临床疗效显著。

㈣病毒性肝炎

病毒性肝炎，当属中医的 “黄疸”、“胁痛” 等病证的范畴。

【湿热与发病的关系】

从中医病因学角度来分析，湿热是本病的基本病因，并贯穿病程的始终。

黄疸是本病的主要证候，对其病因病机，《素问 · 六元正纪大论》说：“湿热相薄，…… 民病发瘅。” 叶天士《临证指南医案》说得尤为具体：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气并存，上不得越，下不得泄，…… 身目俱黄，溺色为之变，黄如橘子色。”《伤寒贯珠集》更明确指出：“胃热与脾湿，乃发黄之源。”

本病恢复期，正气损伤未复，湿热余邪未清，往往是其病理特点。

更有些患者，由于湿热久蕴，加之正气不足，遂形成慢性肝炎。

【相关临床表现及相应治疗方法】

1. 热重于湿

症状：身目发黄鲜明如橘子色，发热口渴，心烦欲吐，脘腹胀满，食欲减退，大便干结，小便黄赤如浓茶样，舌红，苔黄腻或黄燥。脉濡数或弦滑。

治法：清热化湿，解毒退黄，佐以泄下。

方药：方用茵陈蒿汤加减。药用茵陈、生大黄、栀子、垂盆草、半枝莲、黄柏、猪苓、泽泻、车前子、滑石之类。

2. 湿重于热

症状：身目发黄不甚鲜明，身热不扬，头重肢困，倦怠乏力，脘腹胀闷，恶心呕吐，口粘不渴，或渴不欲饮，食欲减退，大便偏溏，小便短黄，舌苔白腻或黄白而腻，脉濡缓或弦滑。

治法：利湿化浊，佐以清热。

方药：方用茵陈五苓散加减。药用茵陈、苍术、厚朴、陈皮、泽泻、猪苓、茯苓、半夏、车前子、半枝莲、垂盆草之类。

3. 热毒内陷

症状：起病急骤，突发黄疸，进行性加深，心烦，口渴，脘腹胀满，极度疲乏，大便秘，小便黄，或伴高热，迅即出现狂躁不安，或神昏谵语，或见出血，舌质红降，苔黄腻干燥，脉弦滑数。

治法：清热祛湿解毒，凉营开窍。

方药：方选犀角散合黄连解毒汤加减; 神昏者合安宫牛黄丸。药用水牛角、生地黄、丹皮茵陈、栀子、黄连、黄芩、金银花、连翘、玄参之类。

4. 湿热余邪未清

症状：证见黄疸已退或退而不净，胃纳欠佳，脘腹微闷，右胁胀痛或隐痛，小便偏黄，苔薄黄腻，脉濡数。

治法：疏肝运脾，清利湿热。

方药：方用逍遥散合胃苓汤加减。药用茵陈、柴胡、苍术、白术、当归、茯苓、郁金、猪苓、泽泻、陈皮、鸡内金、山楂之类。

另外，对于慢性病毒性肝炎的治疗，因其常兼挟湿热为患，可于疏肝健脾、理气活血、滋养肝肾等剂中，兼用清化湿热之品。

我们科针对慢性乙型肝炎中医辨证属于湿热余邪未清，脾胃虚弱者，开发研制出了 --- 叶下珠合剂 (由叶下珠、茵陈、蒲公英、车前子、白花蛇舌草、野菊花、土茯苓、生黄芪、白芍、黄精、丹参、赤芍、水红花子等组成)，经山东省药品监督管理局批准，应用于临床后取得了良好的疗效。(注：叶下珠主产于长江流域至南部各省区; 性味微苦、甘、凉; 归肝、肾、膀胱经; 其功效能清热解毒、利尿、明目; 主治黄疸, 淋证等。现代药理研究证实叶下珠具有抑制乙肝病毒复制、提高细胞免疫功能的作用, 能明显降低四氯化碳引起的小鼠转氨酶升高, 抑制肝脏氧自由基的产生, 而对人体无毒, 对肝细胞损伤具有明显的修复作用。水红花子能活血化瘀。现代药理研究证实能清除乙肝免疫复合物积聚及其损害、促进肝细胞修复、防止肝纤维化。)